«Από ομονοίης τα μεγάλα έργα» -Δημόκριτος
γράφει ο Δρ. Παναγιώτης Παπανικολάου.
Το Εθνικό Σύστημα Υγείας χρηματοδοτείται από δημόσιους πόρους και έχει υψηλή κάλυψη του πληθυσμού. Θεμελιώδης αρχή του είναι πως οι χρήστες των υγειονομικών υπηρεσιών (Χ.Υ.Υ.) – οι ασθενείς και οι συνοδοί τους, τις απολαμβάνουν με βάση την κρισιμότητα της υγείας τους.
Από την μέχρι σήμερα λειτουργία του ΕΣΥ, έχει διαφανεί ότι η πρωτοβάθμια περίθαλψη είναι ανελλιπής. Η δευτεροβάθμια που παρέχεται από τα νοσοκομεία του ΕΣΥ είναι ελλιπής, κύρια, επειδή υπάρχει προβληματική λειτουργία στον κεφαλαιακό εξοπλισμό που είναι τεχνολογικά ξεπερασμένος. Η συνέπεια είναι η παροχή κλινικών παρεμβάσεων με χαμηλή αποτελεσματικότητα. Αυτή εκφράζεται μέσα από ενδιάμεσες/κλινικές (π.χ., διαχείριση θρόμβου) και τελικές εκροές υγείας (π.χ., πρόληψη θανάτου από καρδιακή ανεπάρκεια) που έχουν χαμηλή κλινική αποτελεσματικότητα (π.χ., πρώιμος θάνατος) και υψηλό κόστος συντήρησης του ξεπερασμένου κεφαλαιακού εξοπλισμού. Επίσης, η τριτοβάθμια περίθαλψη, ουσιαστικά, είναι ανυπάρκτη.
Τα επόμενα θέματα οφείλουν να απαντηθούν:
Ποιές είναι οι αιτίες για την ελλιπή παροχή νοσοκομειακής φροντίδας υγείας;
Πως μπορεί να ενισχυθεί η βιωσιμότητα του οργανισμού;
Πώς μπορεί να αναβαθμιστεί ο κεφαλαιακός εξοπλισμός;
Πώς μπορεί να βελτιωθεί η ικανοποίηση των χρηστών ΕΣΥ;
Ποιός είναι ο βέλτιστος τρόπος υλοποίησης των μεταρρυθμίσεων που απαιτούνται για την ρεαλιστική διαχείριση τους;
Παρακάτω, επιχειρώ να εξετάσω τα ερωτήματα αυτά.
Διαχείριση Νοσοκομείου ΕΣΥ – Μία εναλλακτική προσέγγιση
Οι ανεπάρκειες στη διαχείριση των νοσοκομείων του ΕΣΥ υπάρχουν επειδή αυτή πραγματοποιείται, ουσιαστικά, μέσα από τα κανάλια της εκάστοτε κυβέρνησης. Αυτή επιλέγει τον πρόεδρο του διοικητικού συμβουλίου που περιλαμβάνει, μεταξύ άλλων, αντιπροσώπους από την μία ή την άλλη επιστημονική κοινότητα (π.χ., γιατροί, νοσηλευτές, συνδικαλιστές). Η σύμβαση εργασίας για τους εργαζόμενους συνομολογείται ανάμεσα στην συνδικαλιστική οργάνωση και το Υπουργείο Υγείας.
Αυτές οι σχέσεις διαμορφώνουν μια πεπερασμένη δυναμική, επειδή ο πρόεδρος του Δ.Σ. μαζί με άλλα μέλη δεν επιλέγονται από την αγορά, αλλά διορίζονται. Απουσιάζουν αντιπρόσωποι των χρηστών των υπηρεσιών υγείας στο Δ.Σ. Η εργασιακή σύμβαση ανάμεσα στους εργαζόμενους και τους εργοδότες αφορά το σύνολο της χώρας και όχι κάθε νοσοκομείο ξεχωριστά.
Δεδομένου ότι ο πρόεδρος και άλλα μέλη του Δ.Σ. επιλέγονται από την κυβέρνηση υπάρχουν ελάχιστα κίνητρα να προσφέρουν υπηρεσίες σχεδιασμένες στις ανάγκες του πληθυσμού που εξυπηρετούν. Οι αρνητικές επιπτώσεις που παράγονται μεγεθύνονται επειδή υπάρχει το φαινόμενο του εντολέα-εντολοδόχου (principal-agent relationship), λόγω της ασύμμετρης πληροφόρησης.
Η ενιαία σύμβαση εργασίας ανάμεσα στα συμβαλλόμενα μέλη αποτυγχάνει να ενσωματώσει τις ιδιαιτερότητες που υπάρχουν στα διάφορα νοσοκομεία. Η κατάσταση γίνεται πολύπλοκη, επειδή ο οργανισμός παραμένει δημόσιος. Το παρόν υπόδειγμα, σαφώς, χρειάζεται να εξελιχθεί.
Το νέο υπόδειγμα θεωρεί πως ο οργανισμός είναι ανεξάρτητος από την «εκάστοτε» κυβέρνηση. Έχει το δικό του καταστατικό, ακολουθώντας ένα γενικό πλαίσιο οργάνωσης, σύμφωνα με την στρατηγική της πολιτείας. Ένα νέο όργανο – το σώμα των επιμελητών (board of trustees) – δημιουργείται για την διαχείριση του νοσοκομείου. Τα μέλη του είναι άμισθα και μπορεί να περιλαμβάνει αντιπροσώπους από τον χώρο των χρηστών, τον χώρο των ειδικών και συνδικαλιστές. Για άμβλυνση της δύναμης των ειδικών, θα μπορούσε η αναλογία να είναι 70% από τους χρήστες, ενδεχόμενα, επιλέγονται μέσα από κλήρωση και 30% από τα υπόλοιπα μέλη.
Ειδικότερα:
Xρήστες υγειονομικών υπηρεσιών γενικά, αλλά και με ιδιαιτερότητες, όπως οι πάσχοντες από καρκίνο και χρόνια νευρολογικά νοσήματα (π.χ., Πάρκινσον), άτομα τρίτης ηλικίας μαζί με άτυπους φροντιστές αυτών.
Κλινικοί – γιατροί, νοσηλευτές – συνδικαλιστές και εκπρόσωποι της τοπικής κοινωνίας.
Μέλη της ακαδημαϊκής κοινότητας από το εγγύτερο ΑΕΙ.
Το όργανο αυτό έχει την αποστολή να ορίσει τους στόχους του οργανισμού, επιλέγοντας τον διοικητή που είναι, αποκλειστικά, υπεύθυνος για κάθε κλινική παραμέλεια, και τον υποδιοικητή μέσα από την αγορά.
Το Δ.Σ. περιλαμβάνει μέλη της κλινικής κοινότητας και είναι υπεύθυνο για την διαχείριση. Το νοσοκομείο αποκτά διοικητική αυτοτέλεια με κυβερνητική ενθάρρυνση. Η διοίκηση επιλέγει την οργανωτική του δομή, σύμφωνα, με ένα γενικό οργανόγραμμα, υποδεικνυόμενο από την πολιτεία.
Το νοσοκομείο προικοδοτείται με περιουσιακά στοιχεία (π.χ., κτήριο) και είναι υπεύθυνο για τον προϋπολογισμό του, που είναι σφαιρικός, τόσο συνολικά, όσο και τμηματικά, δηλ., ανά κλινική. Παράλληλα, έχει την δυνατότητα περιορισμένου δανεισμού.
Τα έσοδα προκύπτουν από:
-Χρηματοδότηση από την αρμόδια Υγειονομική Περιφέρεια.
-Παροχή ιατρικών-νοσηλευτικών υπηρεσιών σε χρήστες που προέρχονται από άλλα νοσηλευτήρια.
-Κοστολογείται η εκπαίδευση σε ιατρούς, παρά-ιατρικά επαγγέλματα, φοιτητές της νοσηλευτικής και χρηματοδοτείται από τα ΑΕΙ.
-Ιδιωτική ιατρική με ένα ανώτατο όριο δραστηριότητας (π.χ., 10%-15%).
-Έρευνα για δημιουργία νέας γνώσης προς εισαγωγή σε άλλα νοσοκομεία-μέλη του ΕΣΥ και πέραν κοστολογείται & χρηματοδοτείται από Πολιτεία και ιδιωτικό τομέα.
-Παροχή υπηρεσιών όπως στάθμευση αυτοκινήτων, διαμονή ατόμων κλπ.
-Χρήση ΑΠΕ για μείωση ενεργειακού κόστους και επιπλέον έσοδα.
Ο οργανισμός, γνωρίζοντας την οικονομική του θέση και τις ανάγκες του πληθυσμού (π.χ., χρήση επιδημιολογικών στοιχείων) που θα βοηθήσει, ετοιμάζει ένα ρεαλιστικό πρόγραμμα, βεβαιώνοντας πως τα έσοδά του αντανακλούν τις δραστηριότητες του. Επίσης, δεσμεύεται να αναπτύξει αριστείες κλινικής πρακτικής, προκειμένου να αναπαραχθούν στο συνολικό ΕΣΥ.
Προσλαμβάνει το προσωπικό του: γιατροί, νοσηλευτές, εργαστηριακοί, διοικητικοί κλπ μέσα από διαφανείς διαδικασίες (π.χ., περιγραφή της θέσης, αμοιβή) επιλογής (π.χ., συνέντευξη με/χωρίς παρουσίαση). Οι συμβάσεις εργασίας αντανακλούν τα δεδομένα του συγκεκριμένου οργανισμού και μόνον.
Μία ανεξάρτητη αρχή ελέγχει την ρεαλιστικότητα των σχεδίων με ενδεχόμενη προσαρμογή.
Ενίσχυση της Οικονομικής Βιωσιμότητας του Νοσοκομείου ΕΣΥ
Εισάγεται το εργαλείο του σφαιρικού/κλειστού προϋπολογισμού. Συνοπτικά, οι διαθέσιμοι πόροι ανά λογιστική χρήση είναι πεπερασμένοι, τόσο για τον οργανισμό από μόνον του, όσο και για τα μέρη του.
Ο προϋπολογισμός της μίας ή της άλλης κλινικής είναι δεδομένος και το αυτό ισχύει για το κλινικό τμήμα (π.χ., χειρουργική κλινική Α, χειρουργικό τμήμα Β) και γενικά για όλον τον οργανισμό.
H βιωσιμότητα του οργανισμού μπορεί να διασφαλιστεί όταν υπάρξει ένας καινούργιος τρόπος διαχείρισης μαζί με την πεποίθηση πως οι υπάρχουσες υπηρεσίες υγείας μπορούν να παραχθούν με μικρότερο κόστος – δράσεις εξοικονόμησης κόστους (efficiency cuts).
Ακολουθώντας την ανάλογη πρακτική που έχει εφαρμοστεί σε άλλα συστήματα υγείας (π.χ., το Βρετανικό ΕΣΥ), εισάγεται μία νέα ομάδα εργαζομένων. Αυτοί είναι οι διαχειριστές με την ευθύνη, ανάμεσα στα άλλα, πως οι δαπάνες της κλινικής μονάδας υπό εξέταση (π.χ., Α’ παθολογική κλινική, τμήμα Α’) δεν υπερβαίνουν τα χρήματα που έχουν προϋπολογιστεί.
Άλλα καθήκοντα θα μπορούσαν να είναι, παραδειγματικά, ότι εξασφαλίζουν πως υπάρχουν τα απαραίτητα υλικά (π.χ., σκωραμίδα, κουτιά αποστείρωσης) για την εύρυθμη λειτουργία της κλινικής.
Ανανέωση του Κεφαλαιακού Εξοπλισμού
Η παρουσία σύγχρονου τεχνολογικά κεφαλαιακού εξοπλισμού είναι απαραίτητη τις διαγνωστικές και θεραπευτικές παρεμβάσεις, συνεπώς, για καλύτερες κλινικές εκροές.
Η δυναμική τέτοιων άμεσων επενδύσεων περιορίζεται από την παρούσα δημοσιονομική θέση, ενώ είναι αμφίβολο αν «κευνσιανές» επεμβάσεις θα ήταν οικονομικά αποδοτικές.
ΕΙΚΟΝΑ 1 ΠΑΡΑΔΟΣΙΑΚΟΣ ΤΡΟΠΟΣ ΑΝΑΛΗΨΗΣ ΕΠΕΝΔΥΣΗΣ
Εναλλακτικά, η χρήση της σύμπραξης δημόσιου με ιδιωτικό τομέα (ΣΔΙΤ) ενθαρρύνεται από διεθνείς οργανισμούς (Ε.U., World Bank) επειδή εμπεριέχει υψηλή αποτελεσματικότητα των πόρων, προσφέροντας μία επαρκής σχέση ποιότητας και κόστους (value for money). Συνήθως, η πολιτεία εγγυάται τα κεφάλαια και το χρέος.
Στην Ε.Ε. και αλλού, ολόκληρο το πολιτικό φάσμα έχει χρησιμοποιήσει τα ΣΔΙΤ, ως βασικό όχημα για την αναβάθμιση κτιριακού και κεφαλαιακού εξοπλισμού (Γαλλία).
Τα ΣΔΙΤ θα μπορούσαν να λειτουργήσουν μέσω κοινοπρακτικών σχημάτων. H κάθε κοινοπραξία αποτελείται από τρεις εταίρους: κατασκευαστής, πάροχος υπηρεσιών (π.χ., συντήρηση), και χρηματοδότης (π.χ., τράπεζα). Μέσα από διαγωνισμό, επιλέγεται η καλύτερη κοινοπραξία με την δέσμευση να παραδώσει και να συντηρεί τον κεφαλαιακό εξοπλισμό (π.χ. αξονικούς τομογράφους) για ορισμένο χρόνο, ως 25-30 χρόνια. Δημιουργείται μία επιχείρηση για να εκτελέσει το έργο και να διαχειριστεί την επένδυση.
ΕΙΚΟΝΑ 2 ΣΥΜΠΡΑΞΗ ΔΗΜΟΣΙΟΥ & ΙΔΙΩΤΙΚΟΥ ΤΟΜΕΑ (ΣΔΙΤ).
Το νοσοκομείο, ως η υπεύθυνη αρχή, καταβάλλει ένα ενοίκιο -κεφάλαιο και τόκο – στην επιχείρηση έργου. Κατόπιν, αυτή μεταβιβάζει τo ποσοστό της απόδοσης (δηλ., τα κέρδη) στα μέλη της κοινοπραξίας (κατασκευαστής, πάροχος υπηρεσιών, χρηματοδότης).
Το ΣΔΙΤ, πέραν από την συγκεκριμένη εφαρμογή του, επίσης, μπορεί να καλύψει και άλλες ανάγκες, όπως αναβάθμιση εξωτερικών-εσωτερικών χώρων, αλλά και παράδοση ενός καινούργιου νοσοκομείου.
Βελτίωση της Ικανοποίησης των Χρηστών Υπηρεσίων Υγείας
Η τρέχουσα θέση χαρακτηρίζεται από μεγάλη αναμονή για διάφορες διαδικασίες, π.χ., διαγνωστικές (εργαστηριακές) κλπ. Η ενημέρωση των χρηστών υγειονομικών υπηρεσιών απέχει από το να είναι, ικανοποιητικά, αποτελεσματική. Αυτή χαρακτηρίζεται από νωθρότητα αφού εξυπηρετεί περισσότερο τους εργαζόμενους παρά τους Χ.Υ.Υ. και οφείλει να εκσυγχρονιστεί.
Η νέα κατάσταση πρέπει να στοχεύει στην βελτίωση της ικανοποίησης αυτών που χρηματοδοτούν το ΕΣΥ, δηλ., τους χρήστες υγειονομικών υπηρεσιών. Πρέπει να υπάρχουν κίνητρα στο σύστημα για να είναι οικονομικά βιώσιμο, περισσότερο φιλικό και ασφαλές στους χρήστες του (δηλ., consumer-orientated).
Η εισαγωγή παρεμβάσεων που θα προωθούν τον ανταγωνισμό ανάμεσα στους προμηθευτές υγειονομικών υπηρεσιών – νοσηλευτήρια ΕΣΥ και ιδιωτικά – είναι απαραίτητη, αυξάνοντας το δικαίωμα της επιλογής.
Προτείνονται:
Αύξηση του ποσοστού του ΑΕΠ στην Υγεία.
Βραχυπρόθεσμα: Απλουστεύονται οι διαδικασίες και εκτελούνται δράσεις εξοικονόμησης κόστους.
Μεσό-μακροπρόθεσμα: Αύξηση του ποσοστού ΑΕΠ από ≈8.50% περίπου που είναι τώρα στο ≈10.50% που είναι ο αντίστοιχος μ.ο. της δαπάνης σε Γερμανία, Γαλλία, Ιταλία, χώρες που ανήκουν στις οκτώ πλουσιότερες χώρες του κόσμου. Ένα μέρος από αυτήν την αύξηση μπορεί να χρηματοδοτήσει τις ανάγκες συγκεκριμένων ηλικιακών ομάδων και/η παθήσεων (ηλικιωμένοι άνω των 70 ετών, σκλήρυνση κατά πλάκας, Διαβήτης 1, Καρκίνοι, κλπ).
Εισάγεται η πρακτική πως οι υπηρεσίες υγείας επικεντρώνονται επάνω στον χρήστη (patient-centered care), ως συνίσταται από ΠΟΥ, αντικαθιστώντας την ξεπερασμένη πρακτική, προσανοτολισμένη στην διαχείριση της ασθένειας (disease-orientated medicine). Η κλινική ομάδα σέβεται τις ανάγκες του συγκεκριμένου χρήστη και τις επιλογές του (π.χ., άρνηση να δεχτεί μία κλινική παρέμβαση).
Σαν μέρος αυτής της προσωποκεντρικής προσέγγισης στις ανάγκες των Χ.Υ.Υ., απαραίτητη είναι η κλινική φροντίδα – ιατρική & νοσηλευτική – να παρέχεται με συμπόνια, ευπρέπεια & καλοσύνη. Να λαμβάνονται δράσεις που ενισχύουν τον σεβασμό και την αξιοπρέπεια του χρήστη (π.χ., πλύσιμο ασθενή με προστασία του ιδιωτικό του χώρου). Οι κλινικές εκροές (π.χ., τo αποτέλεσμα μίας επέμβασης καρδιάς) μπορούν, συνεχώς, να βελτιώνονται όταν εισαχθούν εργαλεία που διαφυλάσσουν και καλυτερεύουν, διαρκώς, την παροχή του επιπέδου υπηρεσιών υγείας.
Τέτοια εργαλεία μπορούν να είναι η πρoώθηση του θεσμού της κλινικής διακυβέρνησης (clinical governance):
- χρήση τεκμηριωμένη πρακτικής (evidence-based practice)
- κλινικές οδηγίες (clinical guidelines)
- κλινικά πρωτόκολλα (clinical protocols)
- εθνικά πλαίσια ποιότητας υγείας (δηλ., ΕΠΠΥ) για βασικές παθήσεις (π.χ., στεφανιαία νόσο).
Η παραγωγή αυτών των διαδικασιών, βέβαια, οφείλει να ενσωματώσει τις απόψεις όλων όσων εμπλέκονται στο θέμα – επιστημονικοί φορείς και χρήστες με καλή γνώση της πάθησης (expert patients) κλπ.
Νοσηλευτήρια ΕΣΥ – Αξιολόγηση
Η αξιολόγηση στα δημόσια νοσοκομεία είναι μία συνηθισμένη διαδικασία στην ΕΕ (π.χ., Γαλλία) για να βελτιώσει την αποδοτικότητα των δημόσιων πόρων, μέσα από αυξημένη ικανοποίηση των Χ.Υ.Υ. Το μέτρο αυτό μπορεί να αξιολογηθεί μέσα από κλινικές (δηλ., ενδιάμεσες, τελικές) και διαχειριστικές εκροές.
Υπάρχουν αρκετές μέθοδοι αξιολόγησης. Π.χ., δημιουργείται μία κλίμακα 0-100 – οι εκροές σταθμίζονται με δείκτες βαρύτητας – και μπορεί να έχει δυο, τρεις κατηγορίες κλπ. Μπορεί να παρουσιαστεί με αστέρια, ως με τα ξενοδοχεία. Η διαδικασία αυτή ελέγχεται και πιστοποιείται από έναν ελεγκτικό οργανισμό, ανεξάρτητο της πολιτικής ηγεσίας.
Η εισαγωγή ενός αχρήματου ανταγωνισμού έχει δείξει πως βελτιώνει τις εκροές – κλινικές (π.χ., τα ποσοστά θνησιμότητας από καρδιακές προσβολές), διαχειριστικές (π.χ., το επίπεδο καθαριότητας) και οικονομικές (π.χ., oι ισολογισμοί). Το επίπεδο ικανοποίησης αυτών που χρησιμοποιούν το ΕΣΥ αυξάνεται. Επίσης, μπορούν να αναληφθεί ποιοτική και ποσοτική έρευνα, ως ομαδικές συνεντεύξεις (focus groups), τακτικές/έκτακτες πανελλήνιες και/η περιφερειακές επισκοπήσεις για τις απόψεις των χρηστών υπηρεσιών υγείας μέσα από την συνεργασία του ΕΣΥ με την ΕΛΣΤΑΤ.
Το νοσοκομείο μπορεί να ενσωματώσει τα στοιχεία της έρευνας στην πολιτική του για την εξυπηρέτηση των Χ.Υ.Υ., ώστε να βελτιωθεί το επίπεδο ικανοποίησης αυτών που χρηματοδοτούν τον οργανισμό, δηλ., οι πολίτες. Συνοπτικά, ο οργανισμός μπορεί να εξελιχθεί.
Η Υλοποίηση των μεταρρυθμίσεων
Οι μεταρρυθμίσεις στο ΕΣΥ, ίσως, και σε άλλους χώρους των δημόσιων αγαθών (π.χ., εκπαίδευση), μπορούν να πραγματοποιηθούν από την κυβέρνηση όταν αυτή αναλάβει την πλήρη «ιδιοκτησία» τους. Διαφορετικά, οι βελτιώσεις θα είναι πρόσκαιρες. Πλήρης ιδιοκτησία σημαίνει πως η κυβέρνηση αφενός νομοθετεί τις μεταρρυθμίσεις και αφετέρου τις στηρίζει για να εφαρμοστούν.
Κλειδί για την αναδιάρθρωση-μεταρρύθμιση του ΕΣΥ είναι ο Πρωθυπουργός ο ίδιος να αναλάβει την ιδιοκτησία των αλλαγών μέσω της δημιουργίας μιας ομάδας task-force. Αυτή θα συμπεριλαμβάνει ειδικούς, αντιπροσώπους των Χ.Υ.Υ., ανώτατους αξιωματούχους της πολιτείας κλπ για να εκτελέσει τις μεταρρυθμίσεις. Για την ομαλή υλοποίηση των στόχων, τα μέλη της ομάδας πρέπει να έχουν δημιουργική προσέγγιση στο θέμα. Δηλαδή, να συμφωνούν για τις αλλαγές και να έχουν ίδια κατανόηση για τους αντικειμενικούς στόχους (π.χ., 5% μείωση των επεμβάσεων αμυγδαλών ανά έτος). Η ομάδα αυτή αξιολογεί συνεχώς τα αποτελέσματα, προτείνοντας διορθωτικές κινήσεις όταν χρειάζεται.
Tα οφέλη
Πολλαπλά είναι τα οφέλη που θα προκύψουν μέσα από ευέλικτες μεταρρυθμίσεις. Το υπόδειγμα λειτουργίας των νοσοκομείων μπορεί αφενός να διευκολύνει τις απόψεις της κοινωνίας να λαμβάνονται υπόψιν και αφετέρου να τα απελευθερώσει από τον ζυγό της πολιτείας, ώστε να γίνουν ανεξάρτητες μονάδες.
Η παρουσία κλειστών προϋπολογισμών σε κάθε επίπεδο αποφάσεων ενισχύει την υπεύθυνη χρήση των διαθέσιμων πόρων, προσθέτοντας κοινωνική σύνεση. Η εισαγωγή της επαγγελματικής ομάδας των διαχειριστών συμβάλει στην απελευθέρωση πολύτιμου χρόνου για τους κλινικούς που μπορούν να τον επενδύσουν τόσο για την παροχή αποτελεσματικότερη φροντίδα στους ασθενείς τους όσο και για άλλες δραστηριότητες (π.χ., έρευνα).
Η συνεργασία του ιδιωτικού και δημόσιου φορέα μπορεί να φέρει αναβάθμιση του κεφαλαιακού εξοπλισμού και λοιπών δραστηριοτήτων.
Η ποιότητα της ζωής των χρηστών των υγειονομικών υπηρεσιών και των εργαζομένων στο ΕΣΥ βελτιώνεται.
Συνοπτικά, αυξάνεται το ΑΕΠ, η απασχόληση, το πάγιο κεφάλαιο και βελτιώνεται η κοινωνική ευζωία.
